李某诉某人寿保险股份有限责任公司北京某中心支公司保险合同纠纷

发布时间：2016-06-12 来源：嘉昊律师事务所

案件概况：2013年2月15日，李某在某人寿保险股份有限责任公司北京某中心支公司（下简称保险公司）处投保某两全保险（分红型）、附加某重大疾病保险两种险种，保险期限为43年，交费期限20年，保险金额均为人民币20万元，同时特别约定在附加某重大疾病保险中，王某选择了A\B\C\D四组中B组的重大疾病，如果王某以后患有B组列举的重大疾病，则保险金额为本险种基本保险金额的两倍。王某2013年、2014年分别支付保险费9360元。
2014年11月22日，王某因身体不适至北京某医院就诊，被确诊为患有重症肌无力症。重症肌无力属于附加某重大疾病保险中B组的重大疾病种类之一。依保险合同约定，保险公司应支付王某保险金40万元。
保险事故发生后，王某找到保险公司当初为其办理具体投保事宜的业务员，通过业务员将相关材料提交给保险公司，保险公司拒赔。
 
诉讼情况：
王某委托我所律师代理提起诉讼，要求保险公司支付保险金40万元。
庭审中保险公司答辩：
一、我公司已尽到提示、明确说明义务。
保险公司称已按照保险法的规定，就保险条款、保险责任对原告履行了提示和明确说明义务，原告也多次确认其已阅读保险条款并了解保险责任。保险公司提交投保单，证明王某在“投保人确认栏”中亲笔书写并签字确认其已“阅读保险条款、产品说明书和投保提示书，了解产品的特点和保单利益的不确定性”，同时提交2013年12月21日保险公司对王某电话回访中再次确认投保资料为其亲笔书写且已了解保险责任的证据。
二、原告的病情不属于保险责任。
原告虽被确诊患有B组中的重症肌无力症，但其疾病状态不符合保险合同约定的赔付标准和程度。保险条款的最后，对重症肌无力有以下“定义”：“重症肌无力症需满足以下全部条件：1、经药物治疗或胸腺手术治疗1年以上无法控制病情，症状缓解、复发及恶化交替出现；2、自主生活能力完全丧失，无法独立完成六项基本日常生活活动中的三项或三项以上，六项基本日常生活活动指---（1）穿衣：能够自己穿衣及脱衣；（2）移动：自己从一个房间到另一个房间；（3）行动：自己上下床或上下轮椅；（4）如厕：自己控制进行大小便；（5）进食：自己从已准备好的碗或碟中取食物放入口中；（6）洗澡：自己进行淋浴及盆浴”。
根据保险公司的了解，原告病情尚达不到上述要求。同时保险公司称上述规定不在免责条款范围内，保险公司对该规定没有进行提示和明确说明的义务。
 
针对保险公司的答辩意见及提交的证据，我方律师发表代理意见称：
一、“重症肌无力的定义”条款属“免责条款”，保险公司应承担提示和明确说明的义务。
保险法解释二第9条规定，保险人提供的格式合同文本中的责任免除条款、免赔额、免赔率、比例赔付或者给付等免除或者减轻保险人责任的条款，可以认定为保险法第十七条第二款规定的“免除保险人责任的条款”。
根据该规定，“重大疾病定义”条款极大地缩小了保险人承担保险责任的范围，；同时定义条款也是保险公司提供的格式条款，且具有较高的专业性。
故保险公司应对“重症肌无力的定义”条款尽到提示及明确说明的义务。
二、保险公司对“重症肌无力的定义”未尽到提示及明确说明的义务。
1、保险公司未尽到提示义务
保险法解释二第11条规定，保险人应以“足以引起投保人注意的文字、字体、符号或者其他明显标志作出提示”
本案中，定义条款没有单独印刷，也未有字体加粗加大等显著标志，而是使用的与其他条款完全一致的印刷方式，未尽到提示义务。
2、保险公司未尽到明确说明义务
法理上，提示义务是明确说明的前置性义务，保险人只有先证明其已经尽到提示义务，才能表明其可能已经尽到明确说明的义务。
事实上，保险公司也没有明确说明的行为。
3、原告投保单上的抄写，亦不能证明被告已经尽到了明确说明的义务。    
抄写的内容只是表示王某的某种行为以及对保险产品的个人理解，是对其个人状态的一种描述，并不能证明保险公司已经尽到了明确说明的义务。
而且，通过“若您本次投保险种为分红险或万能险，请您在以下空格处亲笔抄写下列语句...”  可以看出，王某抄写的前提为“是否投保该险种”，与保险公司是否已将保险条款向王某做了明确说明、王某是否已充分理解没有任何关系。
4、电话回访录音不能证明保险公司尽到明确说明的义务。
保险公司的明确说明义务属于先合同义务，应于保险合同成立（2013年2月15日）前履行，2013年12月21日保险公司的电话回访不是保险公司履行义务的行为，不能证明其尽履行过相应义务。
 
法院认为：
1、保险合同有效；
2、“重大疾病的定义”属“限责条款”，保险公司应尽到提示、明确说明义务。
保险条款中对重症肌无力的定义与医学临床定义有所不同，远小于常人所理解的患有重症肌无力的范围，该描述的重症肌无力症状，已不是常人所理解的即临床医学上的重症肌无力，而是对重症肌无力患病程度的描述，属于“限责条款”。作为提供格式条款的一方，未将该内容列明于“责任免除”项下，则更应该就该限责条款的具体内容向投保人作特别解释。
3、保险公司未尽到提示及明确说明义务。
保险公司提交的王某签字的证据，因相关文件内容、项目繁多，不具有单一的告知书的性质，加之涉案险种具有很强的专业性，相关材料也是保险公司事先拟制好的格式文件，不容易引其投保人的注意，保险公司也没有证据证明其就重症肌无力的赔付标准向王某作了解释、告知。保险公司未尽到提示及明确说明义务。
法院判决：保险公司赔偿王某保险金40万元。